作者：王琦 肖玉珍 邵鸣 山西省永济市肝胆胃病专科医院

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病例资料

患者薛某，女，14岁，学生，陕西籍人。

主因“乏力、目黄、尿黄、恶心1周”于2015年8月10日入院。

现病史：1周前无明显诱因出现乏力、目黄、恶心，伴呕吐，为胃内容物，在家未予治疗，症状呈进行性加重。为进一步明确诊断，来我院就诊，门诊以“黄疸原因待查  1.药物性肝损伤？  2.病毒性肝炎？”收入院。患者本次发病来神志清，精神差，饮食较正常量少1/3，睡眠尚可，大便正常，无陶土色粪。小便黄，量正常。

流行病学史：否认与肝炎患者密切接触史。否认输血及血制品史，预防接种史不详。

既往史：2月前皮肤出现白斑，在诊所考虑为“皮肤病”，给予服用“退白药”及中药半月（具体成份不详），10天前因上腹部不适自行口服吗丁啉片2天，后因“受凉”在诊所输液5天。

个人史：生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

月经史：初潮12岁，经期4-7天，周期28-30天，末次月经2015-07-10，量、色正常，无痛经史。

家族史：家族中无遗传病、传染病史。

体格检查：神志清，意识清晰，发育正常，精神差，皮肤、巩膜重度黄染，肝掌（-）、蜘蛛痣（-）。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率：82次/分，心律齐。腹部平坦、对称，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见手术瘢痕，未见脐疝。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，Murphy征（-），腹部未触及肿块。肝、脾肋下未触及，液波震颤（-）。腹部叩诊移动性浊音（-），肝区叩击痛（+），双肾区叩击痛（-）。听诊肠鸣音5次／分。双下肢凹陷性水肿（-）。

初步诊断：

黄疸原因待查

1. 药物性肝损伤？

2. 病毒性肝炎？

3. 遗传代谢性疾病？

辅助检查——提示肝功能异常

肝功能：TB：262.70µmol/L，DB：183.90µmol/L，IB：78.80µmol/L，ALT：2787.0U/L，AST：1100.0U/L，ALP：299.0U/L，GGT：312.0U/L，ChE：4076.7U/L，LDH：204.0U/L，TP：74.9g/L，Alb：39.8g/L，Glo：35.1g/L，Glu：3.10mmol/L；血脂、肾功能：正常；电解质：钾：4.34mmol/L，钠：127.9mmol/L，氯：93.0mmol/L，钙：2.38mmol/L；病毒性肝炎标志物（甲、乙、丙、丁、戊、庚）均为阴性；血常规：WBC：12.70×109/L，RBC：5.49×1012/L，HGB：166.00g/L，PLT：337.00×109/L；凝血系列：PT：36.71Sec，INR：3.74，Ratio：3.06，APTT：48.80Sec，PTA：18%；甲状腺功能：正常。AFP：59.90IU/ml。

尿11项：胆红素：2+，尿胆原：1+，余正常。粪常规：正常。

腹部超声：胆囊壁水肿。

心电图：窦性心律 正常心电图。

胸片：两肺心膈未见异常。

分析诊断

临床上引起黄疸、肝功能异常的原因有很多，如：病毒、感染、化学药品中毒、免疫功能异常、营养不足、胆道阻塞、血液循环障碍、肿瘤、遗传缺陷等。依据检查结果分析：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、庚）、脂肪肝、中毒性肝炎、肝肿瘤等均可引起肝功能异常，基本可排除。患者有黄疸，无皮肤瘙痒、无陶土色粪便，结合腹部超声无肝内外胆管扩张现象。患者本次发病前有明确用药史，且服用多种药物，此患者首先考虑为药物性肝损伤。

女性儿童，肝功能异常，还要排除自身免疫性肝炎（AIH），AIH是一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。此病多见于女性，常同时合并肝外自身免疫性疾病，免疫抑制剂治疗有效。

是否还有其他因素导致的黄疸、肝功能异常，进一步完善其他检查项目。

初步诊断：急性肝衰竭  药物性肝损伤  低钠血症。

入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴注射、泮托拉唑钠静滴，保肝、退黄、改善凝血（白蛋白）、营养支持等对症治疗。

结果回报：铜蓝蛋白、24小时尿铜：正常。铁四项：正常。自身免疫性肝病抗体11项：阴性。CMV-IgM抗体、CMV-IgG抗体：阴性，CMV-DNA定量：阴性；EB病毒壳抗原、IgM抗体：阴性；EB病毒DNA定量：正常。结合检查结果，自身免疫性肝病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、肝豆状核变性、血色病可排除。

8月14日中午12:20患者出现言语错乱、反应迟钝，出现肝性脑病，建议转诊上级医院进一步诊治。

最后诊断：

1. 肝性脑病

2. 急性肝衰竭

3. 药物性肝损伤

4. 低钠血症

随访：随后患者转诊某三甲医院住院，期间未行人工肝或肝移植，治疗1周病情加重此患者亡故。

讨论

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如：酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。

药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

引起DILI的药物已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药、抗感染药物、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。高龄患者、女性、妊娠、基础疾病等是DILI的危险因素。

这位患者是经典的急性肝衰竭，为严重的、原发性的肝损伤及明显的意识和凝血功能障碍，且患者既往没有基础肝病史，以发病急骤、进展迅速、预后凶险为特点。

此例患者提示我们，临床上用药需要谨慎，药物服用期间注意观察巩膜、皮肤、小便的颜色，以早发现；并注意监测肝功能及肾功能，避免DILI的发生。

谨慎使用每一种药物，意义重大！

指导专家

肖玉珍

永济市肝胆胃病专科医院

副院长

现任北京亚太肝病诊疗技术联盟会员、全国疑难及重症肝病攻关协作组成员、中华消化心身联盟山西省联盟会员、遗传代谢性肝病全国委员、自身免疫性肝病全国委员、运城市肝病专业委员会会员。为《疑难及重症肝病查房实录》编委、《消化科病例分析－入门与提高》编委、《发热性疾病疑难病例精解》编委。“丙肝筛查  不容忽视”荣获“肝胆相照”杯肝炎防治科普大赛优秀奖；2020年度、2021年度、2022年度荣获肝胆相照平台科普达人奖。

邵鸣

永济市肝胆胃病专科医院

院长

现任北京亚太肝病诊疗技术联盟山西省联盟副理事长、全国肝胆病咨询专家、中华消化心身联盟常务理事、全国疑难及重症肝病攻关协作组委员、肝胆好医生、山西省中西医结合肝病专业委员会副主任委员、山西省医学会感染病学专业第九届委员会常务委员、山西省医师协会感染病分会常委、山西省医师协会消化分会常委、山西省医师协会肝病分会常委、运城市肝病专业委员会副主任委员、运城市介入专业委员会副主任委员。《疑难及重症肝病查房实录》编委。