□ 本报记者 阮占江

□ 本报通讯员 邬佳胜 刘海祺

实现市内医保购药“一卡通行”，全面推行医药机构“一体化管理”，破解定点医药机构多点申报结算难题；探索“雪亮医保”监督管理，构建横到边、纵到底、全覆盖的基层医保便民服务体系，打造“15分钟医保服务圈”……

(资料图)

近日，《法治日报》记者在湖南益阳采访了解到，益阳医疗保障系统聚焦群众身边急难愁盼问题，积极创新医保领域基层社会治理方式，加快经办服务事项下沉，持续深化医保制度改革，完善医保基金网格化监管体系，全面提升医保治理法治化、智能化、精细化水平，切实解决群众身边医保服务的痛点、堵点、难点问题，打造了医保治理的益阳样本，当地群众对医保的感知度、满意度明显增强。

科技赋能

跑出法治医保加速度

为堵塞医保基金安全漏洞，全面提升医保治理能力，益阳深入推进医保基金集中整治“回头看”及“清廉医保”专项行动，构建部门联动监管长效机制，引入社会力量参与监管，实行有奖举报制度，不断延伸横向到边、纵向到底、全覆盖的监管触手，有效震慑欺诈骗保行为。明确全市9个医保经办机构整体参与经办管理服务规范年建设，利用大数据、人工智能等方式，对内推进“雪亮医保”建设，在全市各经办大厅安装视音频采集系统并集中管理，对全市各经办大厅情况跟踪问效。

对外探索“雪亮医保”监督管理，在原有“大数据分析+智能实时监审+远程查房”的互联网+医疗监管方式的基础上，进一步优化智能监审规则，选取血液透析和康复理疗业务量大的12家定点医疗机构进行先行试点，将智能监管触角延伸至就医治疗一线场景，运用“视频监控+人脸识别”技术，对医疗过程中的关键环节、医疗机构主要出入口进行24小时全程视频监控，有效防范医疗机构过度医疗、挂床住院、伪造材料等违规行为。

同时，持续深化“互联网+医保”服务，以津湘药业定点零售药店、益阳市中心医院、益阳市第一中医医院等医药机构为试点，率先开通“刷脸”移动支付功能，统一采用“实名+实人”的安全核验技术，医保个人账户消费和住院进行人脸认证，从源头杜绝医保卡盗刷、冒名住院等违规行为，确保个人信息和医保基金的使用安全，有效防止欺诈骗保行为。

为持续深化DIP付费方式改革，益阳充分运用大数据智能化管理，做到医保支付效率、基金监管水平、医疗保障水平三个提升，有效促进医疗机构精细化管理，提升医保基金使用效率。率先开通定点医药机构医保服务协议“网签”，成为湖南首个实现医保服务协议网上签订的市州。“两定”机构按照全市统一协议版本与各级经办机构在系统上完成初审、复审、终审、签章的全过程网上办理，有效促进定点医药机构管理的规范化、法治化。

截至7月底，益阳市对基金监管重点领域共现场检查协议医药机构701家，共约谈医药机构20家，通报批评1家，收缴各类违规医保基金478.19万元，协议医药机构“不敢违、不能违、不愿违”的态势基本构建。

服务下沉

医保服务圈基本形成

“现在太方便了，不用到处跑，一些事在这里就办完了，而且服务态度也好。马上就能享受到国家的福利待遇，日子越过越好。”近日，76岁的刘淑群老人走进益阳市资阳区新桥河镇虎形山社区基层医保服务点，顺利办理了慢性病特殊门诊申请，逢人便说基层医保服务站（点）这一便民举措好。

过去医保经办服务只设在市县两级，群众办理医保业务需要大老远地跑到城区政务大厅，经常半天找不到门、问不到人、办不成事。为此，益阳市医疗保障系统从保障民生的高度、服务便民的深度精准发力，用法治保障推进医保经办服务事项下沉，持续提升基层医保经办能力，探索基层社会治理的“益阳路径”。

益阳按照能放尽放、分类设置原则，充分挖掘现有资源，延伸与医院、学校、园区企业等单位合作，构建多元医保服务网点，将政策咨询、参保信息查询、住院费用报销、转诊转院、新生儿参保、生育保险申报、慢性病管理等17项经办服务事项下放至乡镇（街道）、村（社区）、医院、高校及工业园区基层医保服务站（点），构建覆盖市县乡村四级经办服务体系。

同时，益阳市各级医保部门充分利用区域网格化，将基层经办服务站（点）的工作人员建立在线交流群，就群内大家提出的业务办理各项疑难问题随时进行互动交流，指导相关操作流程，并对参保群众的业务办理在网上进行复核。

截至7月底，益阳已构建起横到边、纵到底、全覆盖的基层医保便民服务体系，建成基层医保服务站（点）1033个，其中乡镇（街道）服务站103个，村（社区）服务点756个，医疗机构服务站（点）171个，高校、园区服务站3个，推行“就近办”业务处理覆盖率100%，全市基层医保服务站（点）“15分钟医保服务圈”基本形成。

堵塞漏洞

提升经办服务质效

今年以来，益阳市依法将城乡居民医保大病保险、城乡居民医保意外伤害保险、城镇职工补充医疗保险、市外就医住院医疗费用报销及查勘业务下放至承保公司。医保部门完善日常考核评估制度，在承保公司中明确，未严格执行待遇支付政策，有多赔、少赔现象的，医保部门每季度对承保公司办理案卷进行抽查，并按抽查比例同比扣减承办费用，要求赔付款项须在15个工作日内赔付到位，对处于系统调试对接阶段或者其他特殊情况的，应及时通知参保群众并记录在案。

对未及时赔付的，每延期1天，每案按500元每人每天扣减承办保费，赔付即时到位情况纳入年度考核，从源头上堵塞承保公司少赔漏赔或优亲厚友出现的医保基金风险漏洞，确保参保群众医保待遇资金及时足额到位，为服务和保障群众利益开创全省医保服务协议管理先河，为各地开展医保服务协议管理的工作提供了经验和参考。

为破解医药机构多头管理、医保报销两头跑、群众住院跑腿垫资问题，益阳市率先对全市定点医药机构的协议、审核、监管、结算等进行一体化管理，实现医药机构由多头管辖到一对一服务的转变，参保群众可在市内任意定点药店、门诊、医院使用医保个人账户刷卡购药。以提高医保精细化管理为目标，更新、制定《益阳市医疗保障局2022年优化营商环境工作方案》等各类文件80多个、规章制度文件30余个，提高行政决策水平；出台经办服务内部控制规定、基金内部审计、基金财务管理等制度，提升经办服务治理能力。

此外，为着力打造法治医保营商环境亮丽名片，益阳向全市聘请了30名行风监督员，广泛收集社会各界对医保系统行风建设好的意见建议；常态化开展“走流程、解难题、优服务”行动，推行科室负责人进大厅值守制；组织开展“我为医保献良策”活动，征集群众有效合理建议27条，形成“群众需求清单、为民实事清单、需求办理清单”，以“店小二”的专业化本领服务企业和参保群众，切实提升经办服务质效。